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 4. HIV-Resistenzbestimmung Ziel der antiretroviralen Kombinationstherapie ist die Unterdrückung der HIV-1 Replikation, Stop der Progression und Rekonstitution des Immunsystems. Ständige Mutationen in der Erbsubstanz des HI-Virus während des Vermehrungszyklus führen zu einer starken Variabilität. Bei ineffektiver Kombinationstherapie führt der niedrige Selektionsdruck zusammen mit der Virusvariabilität zur Bildung von Resistenzen gegen die eingesetzten Inhibitoren und somit zum Therapieversagen. Je mehr Resistenzmutationen gegen verschiedenen Inhibitorklassen vorliegen, desto geringer ist die Chance, eine aktive Folgetherapie zu finden. Das optimale Ziel ist daher der Einsatz von mindestens drei aktiven antiretroviralen Substanzen. Die einzige Methode die über die Wirksamkeit der Substanzen Auskunft geben kann, ist die HIV-1 Resistenzbestimmung. Sie ist daher ein wichtiges Hilfsmittel zur Optimierung der antiretroviralen Therapie geworden. Das Wissen über die Resistenzsituation ist an verschiedenen Punkten der HIV-Infektion (z.B. Primärinfektion mit resistenten Viren) und Therapie (z.B. Therapieversagen) sinnvoll. Die Indikation für den Einsatz einer Resistenzbestimmung ist in verschiedenen Leitlinien zusammengefasst. Bei der HIV-Resistenzbestimmung werden die genotypische Resistenzbestimmung und die phänotypische Resistenzbestimmung als Verfahren unterschieden. Genotypische Resistenzbestimmung Für die genotypischen Resistenzanalyse wird das Erbmaterial des Patientenvirus auf Veränderungen (Mutationen) untersucht, von denen man weiss, dass sie mit einer verringerten Empfindlichkeit gegen antiretrovirale Medikamente einhergehen. Dazu wird die virale Population aus dem Plasma isoliert, Genbereiche mit der Polymerase Kettenreaktion vermehrt und die Sequenz bestimmt. Über einen Vergleich der Patientensequenz mit einer Referenz werden die Resistenz-relevanten Mutationen identifiziert. Die Beurteilung der genotypischen Resistenzbestimmung wird mit internetbasierten Interpretationssystemen durchgeführt. Zusätzlich werden neueste Ergebnisse von internationalen Kongressen und Workshops berücksichtigt. In unserem Labor wird der genotypische Resistenztest für alle aktuellen Protease-Inhibitoren, Reverse-Transkriptase- und bei Bedarf auch für Fusionsinhibitoren durchgeführt. Im HIV-ResistenzReport wird die Empfindlichkeit in 4 abgestuften Kategorien bewertet. Ab einer Viruslast von 100 RNA-Kopien/ml kann die HIV-Resistenzanalyse durchgeführt werden. In der Regel erfolgt die vollständige Analyse innerhalb von 5-7 Werktagen. Phänotypische Resistenzanalyse In einem phänotypischen Testsystem werden die Gene für Protease und Reverse Transkriptase mit den resistenzrelevanten Informationen direkt aus dem Virus des Patienten in verschiedene für diesen Test speziell konstruierte HIV-Vektoren eingebaut. Diese Vektor-Systeme sind dabei in den meisten Fallen auch mit non-Subtyp-B-Viren kompatibel. Daher kann in einem phänotypischen Resistenztest ganz direkt die Empfindlichkeit der individuellen viralen Mischpopulation eines Patienten gegenüber den PR- und RT-Inhibitoren gemessen werden. Dabei wird die virale Replikation in dem Zellkultur-Testverfahren unter steigender Konzentration der antiretroviralen Substanzen ermittelt und die Inhibitorische Konzentration (IC50) bestimmt. Die IC50 ist die Konzentration einer Substanz, bei der die Virusreplikation um 50% gehemmt ist und damit eine Mass für die Empfindlichkeit eines Virus: Wird die IC50 eines rekombinanten Patientenvirus in das Verhältnis zu dem entsprechenden IC50 Wert des Wildtypvirus gesetzt, so erhält man den Resistenzfaktor (angegeben in x-fold). Die Resistenz/Sensitivität des Virus wird durch Korrelation des Resistenzfaktors mit dem so genannten cut-off Wert definiert. Neben dem Auftreten von Resistenzen können auch eventuell vorhandene Hypersensitivitäten gegenüber einzelnen Medikamenten direkt gemessen werden. Voraussetzung für die erfolgreiche Durchführung einer phänotypischen Resistenzanalyse ist eine minimale Viruslast von 500 Kopien/ml. |
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